申请项目名称

前往国家

（地区）

时间与期限

申请人姓名

学号

性别

联系电话

e-mail

QQ或微信

所在院（系）

专业年级

政治面貌

家庭地址

联系人姓及

电话

银行卡号

银行卡户名、开户行

本项目

所需金额

申请类型及金额

平均成绩/

专业排名

担任社会工作

获奖情况

有何特长

（外语水平）

是否获得

外设交流资助

（请具体说明）

以下由组织填写

所在院（系）审批意见

负责人签字：

年月日

国际合作交流处意见

负责人签字：

年月日

学校审批意见

专项奖励基金管理工作领导小组负责人签字：

年月日

备注